天目新闻 忽视了一项体检项目 结果他在半个月间从脖子变粗到肾功能衰竭

2021-10-20 363

文章来源:天目新闻   20211018

当不少人为上班工作叫苦不迭时,刚刚重返工作岗位的赵先生却由衷感慨:能去上班真好!对于他来说,这个超长待机的夏天可谓是不堪回首。

恶心、呕吐 多个指标“亮红灯”

8月下旬的一天,56两白酒下肚后,向来酒量不错的赵先生突然开始恶心呕吐。原以为是高温影响,可到了夜间,他发现自己尿量明显增多,又总觉得口渴想喝水。

无奈之下,他就近找了家医院接受止吐和护胃治疗,可是症状并没有完全改善。于是,赵先生又到浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科就诊。

没想到,检查结果吓了大家一跳——白细胞计数高达15.8x10^9/L,中性粒百分数89.3%,超敏C反应蛋白明显升高,血钙为4.95mmol/L,达危急值,甲状旁腺素(PTH)飙升至1963ng/L,肾功能也出现不全,肌酐有254μmol/L

正在此时,赵先生逐渐出现了神志淡漠、胸闷不适的情况。结合检查结果和患者表现,消化内科医生考虑存在高钙危象,于是赶紧将赵先生送到了急诊室,紧急进行一系列检查,排除颅内病变、消化道相关病变和心梗可能。

影像

一个月前的体检结果早有先兆 却把它当小透明

既有炎症,又有甲状旁腺功能亢进,还出现了高钙危象和肾功能衰竭,赵先生的病情看似盘根错节,到底是什么原因引起的呢?

通过对赵先生既往病史的抽丝剥茧,答案逐渐浮出水面。原来,赵先生在今年8月初单位体检时,被查出血钙偏高,有2.875mmol/l(正常值上限为2.5mmol/L),但他并没有重视,也未去医院就诊。

到了8月中下旬,他突然发现自己右边脖子开始变粗,到医院一查,存在多年的甲状腺结节最大径由2.5cm长到了5cm,当时甲状腺功能、肾功能均正常,白细胞稍高一些。医生嘱咐他要密切观察,考虑结节性甲状腺肿囊性变可能。

邵逸夫医院内分泌科主任医师周嘉强介绍,血钙主要指人体内存在于血液中的钙离子的浓度,血清钙浓度超过正常值范围就被称为高钙血症,其原因可能是骨质吸收加速、胃肠道过度吸收钙或肾脏钙排泄减少。

甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高钙血症最常见的病因,占所有病例的90%以上。周嘉强表示,高钙血症会引起精神神经、心血管、消化、泌尿、骨骼肌肉等多个系统紊乱,具体表现取决于高钙血症的程度以及血清钙浓度升高的速度。血钙过高可能引起高钙危象,主要表现为恶心呕吐、厌食、无力、脱水、多尿、酸碱平衡失调、心律失常乃至意识模糊、木僵及昏迷等表现,病死率高达50%以上,所以被称为高钙危象。

 

切下的甲状腺肿物

环环相扣 脖子变粗的原因也找到了

周嘉强主任医师团队一边完善检查,一边进行扩容、降钙、抗炎等对症支持治疗,并通过血液透析维持患者生命。

结合赵先生的高钙危象及远超正常范围的PTH水平,团队首先考虑原发性甲状旁腺功能亢进是主要罪魁祸首——

过高的血钙引起了神经系统的改变,出现神志淡漠、嗜睡乃至昏迷;肾脏钙质沉积引起急性肾功能不全乃至于衰竭;血钙过高引起心电紊乱进而导致胸闷;而血里炎症指标较高,经胸部CT检查可能由肺部感染导致。

原发性甲状旁腺功能亢进的患者,需要明确甲状旁腺本身是否存在诸如增生、腺瘤乃至癌的病变。周嘉强介绍,人体的甲状旁腺一般有4颗,多为上下两对,分别位于左右甲状腺叶后方。常规检查方法包括B超及核素显像。但是,由于甲状旁腺病变不是常见病,也不属于体检的常规项目,因此轻度高钙血症及甲状旁腺异常容易被忽视。

赵先生的核素检查发现右侧甲状旁腺显示为高亮,提示存在甲状旁腺本身的病变。于是周嘉强主任迅速联系甲状旁腺手术经验丰富的肿瘤外科赵文和主任医师。赵文和主任医师查看过病人情况及临床资料后,认为虽然患者手术风险极高,但只有把引起患者高钙危象的甲状旁腺病变找到并切除,才能解除危象,挽救患者生命。

此时,患者经过治疗血钙逐渐下降,但仍有神志淡漠、电解质紊乱、心电图高度异常,且肾功能衰竭难以改善。如此危重情况,围手术期血钙骤然下降导致的恶性心律失常如室颤、心跳呼吸骤停风险、肾功能持续恶化致尿毒症、肺部感染加重、全身多系统功能障碍等风险极高,患者随时可能有生命危险。

赵文和主任在接手患者后立即发起多学科疑难病历讨论,邀请内分泌科周嘉强主任、肾内科主任李华、麻醉科徐笑益、心内科邱福宇等多位专家联合会诊,充分讨论围手术期可能风险、意外及抢救预案,术前一日继续降钙治疗,紧急血液透析一次,密切心电监护,并联系ICU郭丰主任预留ICU术后留观床位。

除了患者的安全,赵文和主任面对的另一个棘手问题是:核素检查并不能完全定位病变甲状旁腺部位,而且奇怪的是,赵先生的甲状旁腺超声仅能看见左侧上下和右侧上位甲状旁腺没有异常,而不见右侧下位甲状旁腺。

那么,到底是哪一个甲状旁腺发生问题了呢?外科医生应该切哪里呢?

赵文和主任术前通过精细影像比对,高度怀疑核素显像上变亮的甲状旁腺病变,正是一直被认为导致赵先生右侧脖子变粗的甲状腺肿物,结合甲状旁腺B超所见,考虑病变部位为右侧下位甲状旁腺。 

经过多学科讨论,最终赵先生接受了手术治疗。原来认为的右侧甲状腺肿物,经切除及化验,确认为良性的甲状旁腺腺瘤。

赵先生在ICU进行了观察及补钙治疗,术后第3PTH已降至正常,心电紊乱好转,浮肿消失,整个人也精神了起来。尤其令人欣喜的是,术后2周左右复查,赵先生的肾功能完全恢复了正常。

前前后后折腾了一个多月,最近,赵先生终于回到了工作岗位上。回想起这段经历,他有些感慨:对异常指标不重视,体检等于白做。千万不要自作聪明,也不要讳疾忌医。

记者 梁婧娴 通讯员 王家铃 李文芳 叶筱筠

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